硬皮病

一、限局性硬皮病

也称作局限性硬斑病，皮损形状不一，一般有硬斑（也包括泛发性硬斑病）带状和点滴状3种。斑状损害可发生于任何部位，但常见于躯干。带状损害多沿单侧肢体或肋间呈带状分布，亦常累及头皮和前额部，多发生于儿童。点滴状损害少见，多发生于颈、胸、肩、背等处，成簇或呈线状排列。以皮肤损害为主，无全身症状，好发女性，年龄20－50岁，最初出现皮肤浮肿、硬化、萎缩、呈斑状或线状分布，无Raynaud氏征。

1．硬斑病（morphea）：较常见，好发于躯干，起初为圆形，长圆形或不规则形，母指大至手掌大斑块。病变初发时为淡红色或紫红色水肿性发硬片块(斑块)损害(而中央部带有光泽硬化)，稍高出皮面，经久不消，数周或数月后逐渐扩大，直径可达1-10厘米或更大，数月后红色逐渐转淡，呈淡黄或象牙白色，周围常绕淡紫色或淡红色晕（边缘部特有有炎症性红晕称为lilae轮）。表面干燥平滑、局部不出汗，毫毛逐渐消失，呈蜡样光泽，触之有皮革样硬度，有时伴毛细血管张。经过缓慢，数年后，硬度减轻，局部变薄、萎缩，留有轻度色素沉着（有进行性的色素沉着或脱失）。局部皮肤凹陷。经过良好。数年后可自行消退。损害可单个或多个。经过缓慢，数年后硬度减轻，渐出现白色或淡褐色萎缩性疤痕。可发生于任何部位，但以躯干为多见。在局限型中此形最为常见，约占60％。点滴状损害：多发于颈、胸、肩、背等处，损害为绿豆和黄豆大集簇性或线状排列的发硬的小斑点。表面光滑发亮，呈珍珠母或象牙色，周围有色素沉着，时间较久，可发生萎缩，此类型的疾病比较少见。

2．泛发性硬斑病（generalized morphea）：少见，多数硬肿斑块，伴不同程度的色素减退或色素增加，好发于胸腹及四肢近端、臀部等处，但面、颈、头皮、前臂、小腿等处亦可受累。无明显系统性损害，一般经过3～5年停止发展。其发生和发展类似斑状硬皮病，但特点为损害数目多，皮肤硬化面积大，分布广泛而无系统性损害。常可合并关节痛、神经痛、腹痛、偏头痛和精神障碍。RA反应、抗ENA抗体阳性，在头发部常留有局限性永久性脱发。少数患者可转为系统性硬皮病。

3．线状硬皮（linear sc1eroderma）：多见于儿童和青少年，常沿单侧肢体伸侧呈线状或带状分布。经过与片状损害相似，但皮损有明显凹陷。开始时皮肤多呈略凹下萎缩性带或线，皮肤与皮下脂肪、肌筋膜粘连，逐渐形成线状皮肤硬化，运动受限或引起肢体孪缩及骨发育障碍。头皮或前额等面额部位也可发生，过程与片状相似，但皮损有明显的凹陷，有时呈刀劈状（剑伤性硬皮病）

4．剑伤性硬皮病：多发于前额近正中部向头皮延伸呈刀砍形，呈象牙色硬化，局部明显凹陷），皮肤及皮下软组织及骨都逐渐萎缩、凹陷，伴有色素脱失。有时皮损下的肌肉甚至骨骼可发现脱钙现象，疏松，和吸收变细，头发脱落，严重的形成同侧面部偏侧萎缩及伴同侧舌萎缩（伴颜面偏侧萎缩性硬皮病）

5．伴颜面偏侧萎缩性硬皮病：面颊部、四肢、偏侧性萎缩，无自觉症状。如果有发生在颜面部偏侧性萎缩，伴有同侧的舌萎缩，称之为Parry-Romberg，s综合症），少数可伴有脊柱裂。一般无自觉症状，偶有轻度痒，痛感或知觉减退。

斑萎缩：早期损害为大小不一的圆形或不规则性的淡红色斑片，以后逐渐萎缩，呈皮色或者青白色，微凹或凸起，表面起皱，手感不硬。萎缩性硬化性苔藓：皮损为淡紫色发亮的扁平丘疹大小不一，常聚集分布，但不相互融合，表面有毛囊角质栓，有时发生水泡，以后逐渐出现皮肤萎缩

二、系统性硬皮病（systemic sclerosis）

本病起病缓。女性多见。男女之比为1:8。

曾名进行性系统性硬化症（progressive systemic sclerosis），可分为肢端硬化（acrosclerosis）型和弥漫性硬皮病（diffuse sclerosis）两类。其主要的不同点在于肢端型较多见，开始于手、足、面部等处，受累的范围相对局限，疾病的进展速度比较缓慢，预后较好，但在10~20年后可发展成弥漫性，故实质上两类同属一病。弥漫性硬皮病发展较快且内脏受损严重。由于两型的临床症状比较相似，现叙述如下：

雷诺现象：往往是本病的首发症状，根据我们的材料，85％的SSc以此为首发症状，有的出现此症状后尚需0.5～23年方始出现皮肤变硬的症状。其中大部分在雷诺现象出现后的5年内出现皮肤变硬，有个别的在20年后。本现象的临床特点为手指端（足趾端）在遇冷、情绪激动后出现麻木感和下述颜色的顺序变化，首先是颜色变白，继以紫，再变红。初现时往往只累及一个或少数指端，以后逐渐扩大到更多的手指（足趾）。其发生原理在早期为局部小动脉的痉挛，以后则可因血管内皮细胞肿胀而使组织缺血而出现指端溃疡、疤痕，手指末节坏死或软组织及指骨因缺血而被吸收变短。

（一）肢端硬化型（肢端硬化病）

特点是对称地自手、足开始。初发症状为手部雷诺现象，常于精神激动时，手及指部出现阵发性苍白，发冷及麻木感，冬重夏轻。患者可有低热，关节酸痛。皮损初起时，手指呈非凹陷性肿胀，皮纹逐渐消失，皮肤逐渐变硬紧张，表面有蜡样光泽，不能用手捏起。逐渐手指变细，指骨吸收缩短，皮损逐渐向前臂、肘部、颈部及躯干上部发展。躯干下部及下肢病情较轻。以后面部皮肤绷紧变薄，面容消瘦，缺乏表情，鼻变尖。张口受限，系带短缩。指端皮肤可有钙化，可发生坏死和溃疡，不易愈合。晚期皮肤硬化减轻，但皮肤及其下肌明显萎缩，犹如一层皮肤紧贴于骨上，色素弥漫增加，杂有脱色性斑，毛细血管扩张显著。

肢端硬化病：主要发生于青年或成年妇女四肢、面部、开始出现Raynaud征，继而指趾皮肤硬化、萎缩尖鼻，轻者可自行恢复。

（二）弥漫性硬皮病

部分病例在本病活动期有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等全身症状。

1、前驱症状：开始多有Raynaud现象、关节痛、不规则发烧、咳嗽。

2、皮肤症状：见于95%病例。上述皮肤损害在各种硬皮病中很为普遍，但值得指出的是，也有全无皮肤症状的硬化症存在。病变呈对称性，首先出现在手指逐渐向近端扩展，病变皮肤与正常皮肤的界限往往不很清楚。可以分为水肿、硬化、萎缩三个时期。

（1）水肿期：面部四肢浮肿性硬化，压之无凹陷。皮肤紧张变厚，（皮纹）皱纹消失，肤色苍白或淡黄，皮温偏低，呈非凹陷性水肿。肢端型：水肿常先从手、足和面部开始，逐步向上肢、颈、肩等处蔓延。弥漫型：水肿往往由躯干部位首先发病，然后向周围扩展，蔓延及全身。

（2）硬化期：水肿期数周至数月后的皮肤进入浸润期（硬化期）。这时的皮肤表现为厚而硬，失去弹性但光亮如同皮革样，并与深层组织粘连不能移动。皮肤变硬，坚实发亮，表面灰黄色似腊样（有蜡样光泽），不能用手指捏起，根据皮肤部位受累的不同，可发生手指伸屈受限（可致四肢运动受限），指端常有糜烂、溃疡。手指尖细。胸部皮肤受累可影响呼吸运动，有胸部紧束感等体感症状。受累部位通常有皮肤色素沉着，可掺杂有色素减退斑，毛发稀少，同时有皮肤搔痒和异常感觉。出汗少，皮脂分泌缺乏。

除手指、手背、四肢、躯干出现上述皮损外，面部亦可出现有特征性改变，即表情淡漠呈假面具颜貌，面部表情固定(缺乏表情)，皮肤皱折减少，唇向里缩变薄并以唇为中心出现大量皱痕，鼻端变小(鼻尖变尖)，鼻翼萎缩变软，口和眼睑张闭困难（张口和闭眼困难），脸、颈、唇粘膜出现多个小点状的毛细血管扩张。舌系带变短。

皮肤萎缩变薄如羊皮纸样，甚至皮下组织和肌肉也可发生萎缩和硬化，紧贴于骨骼，而形成木板样硬化，由于皮肤的萎缩和丧失弹性，指端和手关节伸面容易发生糜烂、顽固性溃疡，难于治愈。并有患区少汗和毛发脱落的现象。出现色素沉着或脱失，也有少数病例出现毛细血管的显著扩张。有时在四肢皮下，肌肉内可以出现钙沉着，是硬皮病的晚期并发症，是因局部慢性炎症的结果。手指端、肘、膝等容易受外伤的部位是钙化好发之处。钙化组织大小不一，可因小点状 一直到大块状，表现为大小不等的皮下结节或较深部较小的钙化根本无症状体征，只是在X线摄片时方发现。大块钙化则容易造成表面皮肤的溃疡。

3、肌肉、骨和关节、内脏、其它（全炎症状）

（1）肌肉：受累并不少见，包括肌肉压痛、硬化、肌肉无力，弥漫性肌痛，肌肉受累明显者可发生肌肉萎缩。最后导致肌力下降。

其中大部分是因皮肤、关节病变引起肌肉少用或废用所致。有20％～36％患者出现肌炎，表现为肌酶（肌酸磷酸激酶和醛缩酶）升高、肌电图示肌源性损害，肌活检示间质纤维性变，其中有一部分与典型多发性肌炎的临床表现及发展极为相似，有可能是两病重叠存在。

（2）骨和关节：关节周的肌健、筋膜、皮肤的纤维化改变使有约 60％～80％诉有大小关节的疼痛，纤维化严重者造成关节呈屈曲挛缩状，手指不能完全伸直，屈曲关节处的皮肤出现慢性溃疡。在65％的弥漫皮肤病变者的手指、膝、踝等处出现粗糙的摩擦感。关节滑膜仅在早期有轻度的炎症细胞浸润，故关节炎较少。

先有关节的红肿痛者约占12%，在病程中发展成关节改变的约占46%，表现为轻微的活动受阻至关节强直以致挛缩畸形（关节风湿样强直）。而手的改变最为常见，手指可完全僵硬，或变短和变形。指端骨的吸收可呈截切状表现（指趾骨末端破坏）。股骨头坏死等。

（3）内脏

①消化系统：约70％的SSc出现消化道症状或检查有消化道异常。

舌：舌系带萎缩甚为常见，舌的活动可因系带挛缩受限，齿因根尖吸收变疏松。

食道：食管病变最多见，60％有吞咽干食困难症状（吞咽困难），可伴有呕吐，少数有胸骨后烧灼不适、返酸、上腹部饱胀（多因反流性食管炎所致）。食管造影的特点为食管蠕动和排空的减慢，尤其是中下段（食道下2／3蠕动低下），又因管壁张力减低而呈扩张状或僵硬状。上述异常造影现象可以出现在皮损早期或无消化道症状患者，因此有时协助早期硬皮病的诊断。较晚期的病变为返流性食管炎，其症状为返食，返酸。严重者出现食管溃疡和（或）狭窄。

机制：引起食管异常是因远端食管壁的平滑肌层被胶原纤维组织所代替，食道粘膜下固有层纤维化，甚至食管下端的括约肌也发生类似病理而丧失其功能，以致酸性的胃内容物不断返流到食管引起食管炎。

消化道的其他部位：如小肠、结肠也出现同样的硬化。有20％患者的小肠出现蠕动减慢和扩张，致使食物在局部滞溜和细菌过度繁殖，引起消化不良、腹泻、吸收不良、消瘦等症状。有结肠病变者可以出现广口憩室，以横结肠、降结肠交界处最多见。结肠的蠕动减慢则造成腹胀、便秘和腹泻交替。偶有因想室穿孔而出现急腹痛的情况。更少见的是因肛门括约肌受损而引起大小便失禁。

胃肠道受累可发生食欲不振，腹痛，腹胀，腹泻与便秘交替出现。

②心血管系统：约61%的患者有不同程度的受累，可出现心包、心肌、心传导系统的病变。如心肌炎，心包炎或心内膜炎均有发生。

发生原因：一是因心肌内出现了片状纤维化病变，二是因肺高压症加重了右心室的负荷，引起肺源性心脏病。

心脏受损者表现为：呼吸困难、心悸、胸闷、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心前区痛、等。严重者可导致心力衰竭（也可因肺部损害导致肺原性心脏病出现心力衰竭），甚至发生心原性卒死。心电图表现异常。通过各项检测发现心包积液见于10％～15％患者，很少有大量心包积液者。心肌受损者多见于弥漫皮肤型者，心功能不全者见于10％患者。有约15％患者表现为心律失常，出现右束支传导阻滞，左束支传导阻滞、结性心律、多源性室性早搏、心房纤颤等。

③呼吸系统（肺）：

通过肺X线摄片和肺功能的检测：则有68％的SSc有肺部病变，但其中大部分均无临床症状。在肺功能中以弥散性肺功能异常和限制性通气功能障碍为最多见。在X线片中则以非特异性的、对称性的肺间质性纤维变最常见。其他少见的改变有肺部片状影、胸腔积液、肋隔角变钝、肺动脉段突出等。

呼吸道症状：有活动后气短、干咳、胸痛、呼吸困难等。体征可以有呼吸增快、?音等。

肺高压症（pulmonary hypertension）：在一些晚期患者往往出现肺高压症。原因：这一方面因肺组织广泛纤维化破坏了肺内小血管，另一方面因肺动脉本身病变形成的肺动脉高压所致。有肺高压者往往会发展为肺心病，预后较差。

肺间质纤维化：可发生广泛性肺间质纤维化，临床表现为咳嗽和进行性呼吸困难。

④肾脏病变：肾病变是SSc死亡的主要原因。肾受损出现在15％～20％的SSc患者，多出现在弥漫皮肤型的早期（起病4年内）。肾脏受累可发生硬化性肾小球炎，出现慢性蛋白尿，高血压及氮质血症，严重时可导致急性肾功能衰竭。

慢性者临床表现：有高血压，轻度蛋白尿或光镜下血尿，发展较缓慢。肌酐清除率的下降、氮质血症等。

硬皮病肾危象：其中有部分病人可表现为急骤进展的恶性高血压，即有严重的头痛、恶心呕吐、视力下降、抽搐和（或）急性肾功能衰竭，有蛋白尿和血尿，数周后即有少尿、无尿以至肾功能衰竭。出现上述两种凶恶情况者则称为硬皮病肾危象（renal crisis）。偶也因肾性高血压而并发高血压脑病和急性左心衰竭。

原因：肾危象是因肾小动脉的病变狭窄使污血流量减少促使肾素的释放，肾素通过血管紧张素II加重血管的收缩，这样的恶性循环构成肾缺血坏死而出现肾危象。

⑤其他脏器的损害

神经系统：少数病例有多神经炎（包括颅神经），可发生外周神经症状。例如三叉神经痛、腕管综合征等。也可惊撅，癫痫样发作，自主神经病，性格改变，脑血管硬化，脑出血，以及脑脊液中蛋白质增高和脑电图异常。神经系统病变多见于局限皮肤型患者。

肝脏病变：有患者并发胆汁性肝硬变、肝钙化、肝结节性增生、肝外梗阻性黄疸。

甲状腺病变：有约半数患者出现抗甲状腺抗体，有的出现甲状腺功能低下。

干燥综合征：口干、眼干在SSc中是常见的。

钙质沉积：在手指或其他关节周围或肢体伸侧的软组织内可有钙质沉积。

弥漫性硬皮病：皮肤硬化常自躯干开始，以后全身皮肤广泛硬化，逐渐向四肢、面部及躯干发展。病程较长，皮肤发红，坚实光亮，与皮下组织粘连，不易捏起，胸部皮肤硬化紧缩时，呼吸运动受限，双上肢及双腿远端皮肤硬化较重时关节活动困难。面部无表情，张口困难。常侵犯内脏，食管最常受累。调线下可见食管下2／3区蠕动低下，造成吞咽困难，常有胸骨后灼痛或上腹部饱胀感。胃肠功能减退，可致食欲不振、恶心、腹胀、腹痛。肺可有广泛的纤维化，肺活量减少，呼吸短促。发生心肌炎、心包炎或心内膜炎时可有心律失常、心脏扩大及心力衰竭，也可因肺损害导致肺源性右心衰竭。雷诺现象较少。肾发生硬化性肾小球肾炎，常伴高血压、氮质血症，严重时可致急性肾功能衰竭。

病程：多呈慢性发展过程，其典型临床表现为皮肤变硬，表面干燥、有蜡样光泽及色素沉着，局部无汗出，毛发稀少，严重可出现皮肤萎缩变薄如羊皮纸样，紧贴于骨骼形成木板样硬片，指端及关节处易发生顽固性溃疡。据受累部位不同可有手指屈伸受限，面部表情固定，张口及闭目困难等。治疗不及时可并发肌肉无力、萎缩，关节挛缩、畸型，进行性吞咽困难及呼吸困难，胸闷气短、心律失常、心力衰竭和硬化性肾小球肾炎等累及胃肠，肺，心，肾等多器官、多系统损害的病症。

三、CREST综合征

CRST综合征：有的病例在手指或其他关节周围或肢体伸侧的软组织内有钙质沉积，并有雷诺现象、肢端硬化和显著的毛细血管扩张，被称为CRST综合征，是系统性硬皮病的亚型，预后较好。

同时有食道受累者称CREST综合征。即：皮肤出现钙质沉着（ca1cinosis，C）、雷诺现象（Raynaud phenomenon，R）、食管受累（esophagus，E）、指硬皮症（sclerodactylia，S）和毛细血管扩张（telangiectasis，T）。CREST综合征也属系统性硬皮病的一种亚型，预后较好。

CREST综合征：即患者具有皮下钙化（calcinosi）、雷诺现象（Raynaud phenomenon）、食管功能低下（esophagus hypomotility）、手指硬化（sclerndyctyly）、毛细血管扩张。