从络病论治皮肌炎

从络病论治皮肌炎
陆春玲,郭　刚
(河北医科大学附属以岭医院,河北石家庄　050091)

摘要:从中医络病理论探讨皮肌炎的病机及治疗,总结古代医家从络病论治痿证的历史沿革;并分为毒热蕴结、血瘀络阻,湿热困脾、气郁络阻,寒湿阻络、气隔血聚,肝肾阴亏、营络虚滞,脾肾阳虚、寒湿阻络,邪滞络脉,络虚不荣等6个证型;总结了近20年从络病论治皮肌炎的进展。
关键词:皮肌炎;络病理论;辨证论治
中图分类号:R275·9　　文献标识码:B　　文章编号:1006-3250(2007)09-0698-03
皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一种主要累及到横纹肌,以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎性肌病,可伴有多种皮肤损害,属自身免疫性结缔组织病之一,本病病程长,致残率高,难以根治,西医主要应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。笔者认为,中医将本病归为“痿证”更符合本病的特征性症状和主要病变机制,尤其近年来,随着络病学说整理和研究的不断完善和深化,从络病论治皮肌炎疗效显著,更具特色。
1　从络病论治痿证的历史沿革
纵观古人治痿之论述,多提出“痿多热”、“痿多虚”、“多缘于湿热致痿或缘于肺热叶焦”的病因病机和“治痿独取阳明”的治疗大法,治痿独取阳明包括补阳明之虚和泻阳明之热两个方面。从络病角度论治痿证虽非主流,但不乏陈述,且多为临床大家之经验所在。《杂病源流犀烛》指出:“诸痿,热伤血脉病也。盖火热之邪,伤及血脉,皆能发为筋脉、骨脉、血脉、肌肉、皮毛之痿”;《杂证总诀》明确提出“邪中于络为痿”的观点;《类证治裁》有“衰年足软肢麻,跷维不用者,以温行流畅奇络”的治则,应用橘络、木瓜、杞子、杜仲、狗脊、肉苁蓉、牛膝、当归尾、鹿胶等温肾填精、活血通络药物;叶天士对从络病治痿有较详尽论述,其指出“痿无定法,用方无独执之见……肝肾虚兼湿热、湿热蒸灼筋骨致痿者,益下佐以温通脉络,兼清热利湿为主。阳明虚、营络热、内风动致痿者,清营热息内风为主……邪风入络致痿者,解毒宜行为主”。张锡纯对痿证病及络脉有了更深的认识,“肌肉痹木,抑搔不知疼痒者,其人或风寒袭入经络,或痰涎郁塞经络,或风寒痰涎互相凝结经络之间,致血脉闭塞。其原因实为胸中大气虚损。大气虚,则腠理不固而风寒易受,脉管湮瘀,痰涎易郁”。自设振颓汤和振颓丸,大量应用入络药品,如全蜈蚣、穿山甲、马钱子、乳香、没药、牡蛎等,包含了多种络病的常用治法:活血化瘀通络、益气温阳通络、辛味通络、虫类通络、熄风通络等。近代名家丁甘仁治疗痿证验案中则应用了络石藤、桑枝等藤类入络药,并以滋阴清热通络为主要治则。
2　络脉为病是皮肌炎的一个基本病理机制
本病病机主要为脾肝肾亏虚,气血生化无源,正虚不能御邪,脏腑阴络瘀滞,风寒湿热蕴阻肌肤之络,肢体肌肤筋脉失养。本病外邪以湿为主[1],湿性黏滞,阻遏气机,肌肉皮肤经络闭阻不通,湿或兼热,或湿热蕴毒,或寒湿入里化热;内虚首责于脾肾,以阴虚多见,或为先天禀赋不足,阴液素亏,或劳欲过度,阴耗精损,或外感湿热,耗气伤阴。病程日久,阴损及阳,又可见到脾肾阳虚证候。无论外邪内侵,还是营阴虚涩,无论病初邪热湿毒犯络,还是久病入络,络脉为病是皮肌炎的一个基本病理机制,也是造成本病反复发作、迁延难愈的主要因素。皮肌炎发病初起以邪实阻络为主,后期多脏受损,气阴两虚,以正虚为主,亦有初起即见正虚者。其病位在于肌肤内脏之络脉。其病机转化特点是由表入里、由实转虚,由肌肤阳络沿经脉内传而至脏腑阴络,最后诸湿、热、瘀、虚交结为患而变出百端,使病情日趋复杂、缠绵难愈,而成顽疾。
3　从络病论治皮肌炎
皮肌炎的络脉病变虽有寒热、虚实之区别,但其共同的病机为络脉的气血或津液痹阻不通,所以通络是总的治疗原则,具体又有祛邪通络和扶正通络两大类。在通络的基础上结合脏腑辨证治疗,扶正与祛邪兼顾,标本兼治。
3·1　毒热蕴结,血瘀络阻
证见高热,烦躁,肌肉关节红肿疼痛无力,口干渴,胸闷心悸,甚则神昏谵语,皮损呈紫红色水肿性斑,或颜色艳红,舌质红绛,苔黄厚,脉数,此型多见于急性发作期。风热毒邪从外而入,或外邪入里化热,热毒充斥滞络,故见高热、烦躁、口干渴;热扰心神,心失所养,神智昏蒙,故神昏谵语;热毒蕴结,经络阻滞,故关节、肌肉疼痛无力;热伤血络,营血瘀滞,肌肤络脉受邪,故见皮损紫红水肿。舌质红绛,苔黄厚,脉数,均为热盛之征。治法:清热解毒,凉血通络。方药:清瘟败毒饮加减。生石膏、生地、羚羊角粉、丹皮、赤芍、玄参、连翘、栀子、紫草、鸡血藤、秦艽、地龙。方中石膏、连翘清热解毒;羚羊角粉、玄参、丹皮、生地、赤芍五药合用,共入营分,清营阴之热,通血络之滞;用紫草凉血消斑,栀子凉血清热利尿,鸡血藤、秦艽、地龙活血通络。
3·2　湿热困脾,气郁络阻
证见肢倦乏力,肌肤肿胀,下肢尤甚,头重头昏,肢节烦痛,皮疹紫红,身热不退,纳呆呕恶,吞咽不利,舌质红,苔黄厚腻,脉滑数或濡数。证候分析:湿热困脾,运化失司,故肢倦乏力、纳呆呕恶、吞咽不利;湿热痹阻肌肤之络,故见肌肤肿胀,肢节烦痛,下肢尤甚;湿热上蒙清窍,故头重头晕;湿热蕴结肌肤,故见皮疹紫红,身热不退。舌质红,苔黄厚腻,脉滑数或濡数均为湿热之征。治法:健脾化湿,清热解毒,理气通络。方药:自拟方。云苓、白术、黄柏、牛膝、薏米、黄连、草果、厚朴、茵陈、泽兰、桔梗、红花。方中云苓、白术、薏米健脾化湿;黄柏、黄连清热燥湿,泻火解毒;牛膝、泽兰活血化瘀,通络行水;湿热为病,易阻遏气机,从而使气机升降失常,经络阻滞不畅,故用草果、厚朴理气通络,使气机通畅,则湿热得化;茵陈清热利湿;桔梗、红花活血理气通络。
3·3　寒湿阻络,气隔血聚
证见皮肤肿胀,斑疹暗红,周身肌肉疼痛,软弱无力,形寒肢冷,身重疲乏,病程迁延,舌淡,苔白,脉沉缓或沉细。证候分析:寒湿之邪从肌表而入,卫气被遏,经络闭阻不通,故见肌肉疼痛;寒盛则肿,又兼湿邪,故皮肤肿胀;寒性凝滞,血脉不畅,故见斑色暗红;阳气虚弱,不能温煦,故形寒肢冷、身重疲乏;舌淡,苔白,脉沉缓或沉细为阳虚寒盛之象。治法:温阳散寒,活血通络。方药:自拟方。麻黄、黄芪、细辛、山药、川乌、白芥子、山甲珠、鸡血藤、鬼箭羽、桂枝、乌梢蛇。方中麻黄、细辛、川乌、桂枝味辛通阳活络、散寒除湿;黄芪、山药益气固表、健脾化湿;白芥子、山甲珠、鸡血藤、鬼箭羽、乌梢蛇通络搜邪。
3·4　肝肾阴亏,营络虚滞
证见起病缓慢,病程久延,斑色浮红,肌痛隐隐,肉痿乏力,可伴消瘦,头晕目眩,腰膝酸软,咽干口渴,舌红少苔,脉细数。证候分析:热毒稽留,伤阴耗液,或素体肝肾阴虚,筋肉失养,故见肉痿乏力、消瘦、头晕目眩、腰膝酸软、咽干口渴等症状,阴虚络阻,可见肌痛隐隐;虚热熏蒸肌肤,肌肤之络受伤,故见斑疹浮红;舌红少苔,脉细数均为肝肾阴虚、津伤火旺之象。治法:补益肝肾,滋阴通络。方药:青蒿鳖甲汤加减:生地、龟板、鳖甲、旱莲草、女贞子、青蒿、山萸肉、寄生、枸杞、丹皮、地龙、僵蚕。方中生地、旱莲草、女贞子、山萸肉、枸杞滋阴补肾,润络通络;鳖甲伍龟板滋阴潜阳退热,入络搜邪;青蒿芳香清热透络,引邪外出;僵蚕、地龙、丹皮清热通络。
3·5　脾肾阳虚,寒湿阻络
证见病情日久深入,四肢极度疲乏无力,局部肌肉萎缩较重,关节疼痛重着,肢端紫绀发凉,斑疹淡暗不红,纳少腹胀,胃寒便溏,舌质淡,舌体胖大,苔白润,脉沉细无力。证候分析:病程日久深入,寒湿之邪不去,损及脾肾之阳,脾肾阳虚,不能温养肌肉、筋脉、关节,故见肌肉萎缩明显,肢体软弱无力;寒湿闭阻关节,经络气血不畅,关节疼痛重着;脾肾阳虚,不能温达四肢,则见肢端紫绀发凉;清阳不升,水谷精气生化无助,故见纳少腹胀,胃寒便溏;寒湿闭阻肌肤络脉,可见斑疹淡暗不红;舌质淡,舌体胖大,苔白润,脉沉细无力为脾肾阳虚、寒湿阻络之征。治法:温阳补肾,健脾化湿,散寒通络。方药:自拟方。仙茅、仙灵脾、桂枝、黄芪、白术、云苓、麻黄、川乌、全蝎、当归、羌活、独活。方中仙茅、仙灵脾温肾补阳,祛寒除湿;黄芪、白术、云苓健脾化湿;羌活、独活祛风除湿散寒;麻黄、川乌、桂枝味辛通阳活络、散寒除湿;全蝎、当归活血通络。
3·6　邪滞络脉,络虚不荣
证见肌痛如刺,夜间为重,斑色晦暗,或遗留色素沉着斑,肌肤甲错,关节挛缩僵硬,肢端紫绀,肌肉萎缩,触之有柔韧者,或肢体麻木,舌暗或见瘀点瘀斑,脉沉细涩。证候分析:邪滞络脉,脉络瘀滞,气血不畅,闭阻肌肤关节,故斑色晦暗,或遗留色素沉着斑,关节挛缩僵硬;瘀血阻络,故见肌痛如刺,夜间为重,肌肤甲错;外邪久稽伤正,气血亏虚,肌肉失养,故见肌肉萎缩;络虚不荣、经脉不畅,可见肢体麻木,肢端紫绀;舌暗或见瘀点瘀斑,脉沉细涩为邪滞络脉、络虚不荣之象。治法:和营补虚,祛邪通络。方药:自拟方。生地、鳖甲、白芥子、归尾、黄芪、全蝎、鸡血藤、蝉衣。方中生地补血润络、养阴增液以通血痹;黄芪合归尾益气通络,气充则血运;鳖甲、全蝎、蝉衣合用搜络逐邪,白芥子祛痰通络,鸡血藤活血养血通络。
4　从络病论治皮肌炎的研究进展
4·1　活血化瘀通络
李荣辉[2]等在辨证基础上加用蝉蜕、僵蚕、清风藤、忍冬藤、木瓜等活血疏风通络之品治愈皮肌炎1例。娄多峰[3]在理气除湿基础上加用活血通络药,如丹参、地龙、桔梗、桂枝等,治疗31例皮肌炎患者,治愈3例,显效12例,有效13例,无效3例。陈可平[4]等将26例患者辨证分为毒热型16例,以清营凉血解毒、理气活血通络为治则,寒湿型2例,以益气温阳、活血通络为治则,阴阳失调、气血两虚型8例,以调和阴阳,益气养血通络为治则,所用通络药物有丹皮、赤芍、鸡血藤、乌蛇、桂枝、白芥子、首乌藤、天仙藤、钩藤、丹参等,显效5例(19·2%),有效17例(65·4%),死亡4例(15·4%),总有效率84·6%。查玉明[5]的皮肌炎辨证施治四法为:阳气虚衰者,治宜驱逐寒邪,温通经脉;正虚邪恋者,治宜益气血复化源;肌肤枯燥者,治宜养血润燥,化瘀通络;湿热互结者,治宜清热化湿,消肿解毒。其中每型治疗均配合应用鸡血藤、怀牛膝、细辛、桂枝、红花、穿山龙、乌头、川芎、蝉衣等具有活血通络作用药物。张东明[6]等认为,皮肌炎病久多瘀,邪气常深入肌肉之营分,入肌肉之络脉,留而不行,塞而不通,应用生地、丹皮、赤芍、丹参、全蝎、蜈蚣等活血通络药治疗,并明确指出各种证型皮肌炎,都具有瘀血阻络的病机特点,应用活血通络药应贯穿治疗始终。赵晓刚[7]等分急性期、缓解期两期治疗皮肌炎(多发性肌炎)30例,急性期属热毒蕴于肌肤之络,治宜清热解毒、活血通络;缓解期为气血双虚、气凝血瘀,治宜补气养血,温阳活血通络。牛明珍[8]认为,皮肌炎皮肤病变病机为素体阳虚,寒湿入侵,内滞于血络,气隔血聚成斑,肌肉症状在急性期为毒热蕴结,闭阻经络,发病缓慢者以寒湿闭阻经络为多见,并拟祛寒通络饮和益气通络汤,方中包括鸡血藤、乌梢蛇、木瓜、秦艽、桂枝、络石藤、青风藤、丹参、赤芍等药,治疗18例皮肌炎患者,痊愈6例(33·33%),好转10例(55·56%),无效2例(11·11%),总有效率为88·89%。
4·2　养阴通络
伊和姿[9]介绍采用养阴清热通络法治疗2例皮肌炎,取得良好疗效;并总结夏少农[10]应用益气养阴法结合通络药丹参、鸡血藤、络石藤等治疗25例皮肌炎,显效11例,有效12例,无效2例;陈忠义等[11]运用养阴通络为主要治法论治多发性皮肌炎15例,药用当归尾、生地、丹皮、竹叶、知母、赤白芍、忍冬藤、丹参、鸡血藤、麦冬、枸杞子、川怀牛膝等,其中治愈9例(60%);邓铁涛[12]采用养阴益气、活络透邪治则,药用鳖甲、丹参、鸡血藤等通络药,以四君子汤合青蒿鳖甲汤为基本方治疗1例患者获得痊愈。
4·3　益气温阳通络
单一君[13]等根据皮肌炎有一系列血瘀及气虚等见证,以补气活血通络为主治疗皮肌炎50例,应用通络药有鸡血藤、红藤、雷公藤、丹参等取得较好疗效;张鸣鹤[14]以健脾益气通络活血方法治疗皮肌炎取得良效,药用黄芪45g,茯苓、灵仙各15g,附子、白术各12g,僵蚕、全蝎各9g,陈皮、桂枝、升麻各6g,甘草3g;周翠英等[15]治疗皮肌炎脾虚失运型,应用黄芪、丹参、白术、天麻、柴胡、茯苓、山药、薏苡仁、鸡血藤,取得较好疗效;陈湘君[16]等对寒湿入络、素体阳虚型皮肌炎,应用生黄芪、防风、防己、羌活、独活、制川乌、白术、红花、川芎等益气温阳、祛湿通络药治疗取得良好疗效。
4·4　祛湿通络
孟勐[17]等在慢性皮肌炎辨证治疗中应用羌活、独活、秦艽、威灵仙、络石藤等祛风湿通络药,并指出此类药物具有抗变态反应及镇痛作用,而丹参等活血化瘀药具有抑制胶原结缔组织增生的作用;王占忠[18]等运用疏风散寒、祛湿通络治法治疗皮肌炎取得较好疗效,方用身痛逐瘀汤为基本方加减。总之,清代之前,从络病论治痿证鲜有论述,清代以后关于痿证治疗涉及络病的阐述逐渐增多,而近20年大部分是在辨证的基础上,合用通络药物,涵盖了活血化瘀通络、理气通络、化痰通络、搜风通络、养阴通络、益气通络、祛寒通络、化湿通络、辛味通络、虫类通络、藤类通络等几乎全部络病治法,随着络病学说的整理和日趋成熟,从络病理论论治皮肌炎、多发性肌炎等痿证定会取得更大的成绩。